Lenalidomide para tratamiento de pacientes con Mieloma Múltiple en recaída / Lenalidomide for treatment of patients with relapsed multiple myeloma

CONTEXTO: El mieloma múltiple (MM) es un cáncer de las células que producen anticuerpos en la médula ósea. Causa la destrucción ósea y los pacientes generalmente presentan un riesgo mayor de infecciones y daño renal. Se considera que el Mieloma es una enfermedad incurable (MSAL Uruguay, MSAL Brasil). La vida del paciente se puede prolongar con quimioterapia en altas dosis y rescate con células madres autólogas. Debido a que la mayoría de las células plasmáticas no se dividen, los agentes citotóxicos dependientes del ciclo celular son de efectividad limitada. Las células producidas en MM tienden a desarrollar resistencia a la medicación (Instituto Nacional de Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU). El trasplante de células madre autólogas se ha establecido como tratamiento inicial estándar para los pacientes adecuados con mieloma múltiple sintomático. Es considerado actualmente el gold standard de tratamiento (MSAL Brasil). Pese a esto, en un lapso variable según las series publicadas, la regla es la recaída de la enfermedad. Durante el trasplante de células madre autólogas, las células madre hematopoyéticas se extraen del paciente antes de recibir quimioterapia intensa y posteriormente se administran nuevamente al mismo paciente. Pero muchos pacientes no son candidatos a trasplante. El tratamiento de estos pacientes se basa en quimioterapia, existiendo diferentes medicamentos y esquemas que han sido estudiados. El trasplante y la quimioterapia prolongan la sobrevida pero los pacientes tienden a recaer, ante lo cual existen diferentes opciones terapéuticas. Entre ellas nuevos esquemas de quimioterapia, segundos trasplantes autólogos de médula ósea, y eventualmente los cuidados paliativos (MSAL Brasil). TECNOLOGÍA: Lenalidomide es un derivado de la Talidomida. Actúa como antiangiogénico e inmunomodulador, inhibiendo la proliferación de determinadas células hematopoyéticas tumorales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda no sistemática de bibliografía científica priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica y realizadas sin conflictos de intereses. RESULTADOS: No se han publicado estudios prospectivos comparando Lenalidomide con Talidomida. Son escasos los estudios comparando al Lenalidomide con otras drogas. Los estudios pivotales se realizaron comparando con placebo, donde muestra ser más efectivo pero más tóxico que el uso de placebo. En los estudios comparados con placebo se asoció a mayor riesgo de toxicidad hematológica, enfermedad tromboembólica, neuropatía periférica e infecciones. CONCLUSIONES: El Mieloma múltiple es una enfermedad onco-hematológica incurable. Existen diversos medicamentos que pueden utilizarse, la mayoría de los cuales no fueron adecuadamente estudiados en forma comparativa. Lenalidomide es un derivado de Talidomide que no fue estudiado en forma comparativa en forma prospectiva para Mieloma Múltiple en recaída. Por tal motivo existe una importante incertidumbre respecto a sus verdaderos resultados de eficacia y seguridad comparativas en este tipo de pacientes. No puede establecerse una superioridad en eficacia comparativa en pacientes con recaida de MM. Lenalidomide presenta un riesgo de efectos adversos severos aparentemente similar a Talidomide, presentándolos en más de la mitad de los pacientes que lo utilizan. En el estudio observacional publicado, existiría un menor riesgo de toxicidad de tipo tromboembólico y neuropatía periférica. Sin embargo esta comparación entre Lenalidomide y Talidomide, es a partir de estudios retrospectivos y observacionales que presentan alto riesgo de sesgo. Se ha observado un incremento en el riesgo de infecciones, segundas neoplasias, tromboembolismo, neutropenia, plaquetopenia y neuropatía periférica cuando se ha comparado Lenalidomide con placebo. El costo del tratamiento con Lenalidomide a valores de venta al por menor actualmente es de 3,7 millones de pesos por paciente por año, lo que representa un costo 621 veces más elevado que con Talidomide. Ante cuatro potenciales pacientes anuales para ser cubiertos por salud pública, el impacto presupuestario asciende a 14,8 millones. El costo de oportunidad es importante. Por mencionar dos tecnologías sanitarias solicitadas exclusivamente para diagnóstico y tratamiento de patologías hematológicas, han sido solicitados y aún no pudieron incorporarse aguardando asignación presupuestaria los equipamientos diagnósticos para cadenas livianas, gamapatías y hemoglobinopatías por Nefelometría, y el Tromboelastógrafo para reposición de hemoderivados en pacientes politransfundidos. El primero de estos equipos podría incorporarse en comodato con un costo anual equivalente a medio tratamiento con Lenalidomide.El Tromboelastógrafo podría comprarse con el costo de un cuarto de tratamiento anual con Lenalidomide.

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INTRODUCCIÓN: Descripción del problema: La colonoscopia es el principal método para la evaluación del colon, pero su eficacia diagnóstica y terapéutica depende del grado de calidad de la técnica. Las características que definen una colonoscopia de alta calidad son la exploración de todo el colon, una limpieza óptima y un tiempo de retirada del endoscopio menor a los 10 minutos desde el ciego hasta el recto. En este sentido, una preparación insuficiente reduce la calidad del procedimiento, incrementa el riesgo de aparición de complicaciones, disminuye la tasa de detección de adenomas, prolonga la exploración e induce a una nueva solicitud de endoscopia en un tiempo más breve del recomendado en la guías de práctica clínica. La visualización y evaluación óptima de la mucosa dependen de una adecuada preparación colónica. El método ideal de preparación del colon debe ser seguro, bien tolerado y efectivo, sin embargo ninguna de las opciones actuales cumplen todas estas características. En general, los pacientes consideran a la preparación colónica como la peor parte del proceso, lo cual es una limitante principal para que acepten su realización inicial y posteriores procedimientos periódicos en caso necesario. Las preparaciones iniciales para colonoscopia, fueron adoptadas de aquellas realizadas por los cirujanos, en pacientes sometidos a procedimientos abdominales o radiológicos. Originalmente incluían restricción dietética, así como la administración de laxantes y enemas, además de ayuno. Estas preparaciones intestinales, requerían la ingesta de un gran volumen de líquido (siete a 12 litros) durante varios días, lo cual generaba poca tolerancia, además de ganancia de peso por retención hídrica y alteraciones electrolíticas. Por esta razón, se fueron desarrollando soluciones osmóticamente balanceadas, en un afán de disminuir la cantidad del preparado a ingerir. Una de las primeras, fueron aquellas que contenían Manitol. Éste es un oligosacárido no absorbible, que ejerce un efecto osmótico intraluminal sin generar alteraciones hidroelectrolíticas. El problema principal es que, al no ser absorbido, es fermentado por las bacterias del colon generando gas metano e hidrógeno, con el consecuente riesgo de explosión. Posteriormente, se fueron desarrollando soluciones más seguras como son las osmóticas no fermentables, tales como el Polietilenglicol (PEG) y el Fosfato Sódico (FS). El Polietilenglicol (PEG) y el Fosfato Sódico (FS) son las dos soluciones más utilizadas, ya sean solas o asociadas a otro fármaco para mejorar la calidad de la preparación y su tolerabilidad. Ambas han demostrado ser efectivas. El FS es mejor tolerado, mientras que PEG es más seguro. El FS se ha asociado a falla renal aguda por fosfatos y alteraciones electrolíticas severas por lo debe usarse con precaución en pacientes con riesgo. Hoy en día, éstas representan las dos soluciones más utilizadas existiendo múltiples esquemas de administración y combinación entre ellas. Así mismo hay otros métodos entre los que se encuentra la restricción dietética asociada a catárticos. Es indispensable que el médico gastroenterólogo y/o endoscopista, se encuentre familiarizado con las opciones existentes para la preparación colónica, así como su dosificación, tolerabilidad, seguridad y efectividad. MECANISMO DE ACCIÓN. FARMACOCINETICA Y BIODISPONIBILIDAD: El PEG es una molécula inerte con alto peso molecular (3350 daltons), que se disuelve completamente en cualquier solución. La fórmula original desarrollada a mediados de los ochentas incluía PEG, electrolitos y sulfato de sodio, para lograr un balance osmótico. Esto permite que la preparación, pase a lo largo del tracto gastrointestinal sin ocasionar absorción o secreción neta de líquidos o electrolitos. En general es bastante segura, y debido a que no existe fermentación, el PEG no produce gases combustibles. Los estudios iniciales mostraron amplia superioridad del PEG en dosis de cuatro litros, la tarde previa al estudio, comparado con los métodos previamente utilizados (restricción dietética, catárticos, laxantes) logrando así un mayor porcentaje de limpieza excelente-buena (92 vs 69%). EVALUACIÓN ECONÓMICA: El bidón por 4 litros de polietilenglicol es 2,6 veces más caro que el fosfato de sodio por 45 ml ($268 y $103, respectivamente a febrero de 2015). CONCLUSION: Si bien no hay un método ideal de limpieza colónica, el Propilenglicol 3350d es una estrategia segura en aquellos pacientes con riesgo de padecer trastornos hidoelectroliticos y en población pediatrica. Se recomienda la incorporación de polietilenglicol 3350d al Formulario Terapéutico para preparación colónica en el siguiente grupo de pacientes: -Pediatricos mayores de 2 años, -Mayores de 70 años, -Hiperparatiroidismo, -Insuficinecia renal, -Insuficiencia hepática, con ascitis, -Diabéticos insulinodependientes, -Enfermedad cardiaca, -Pacientes medicados con alguno de los siguientes fármacos: diuréticos, o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o Antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA-II). Sigue siendo el fosfato de sodio la droga de primera línea para la preparación colónica ya sea para estudios de colonoscopia , como para cirugía colónica en pacientes sin factores de riesgo.

Nifedipina comprimidos versus agonistas beta adrenergicos endovenosos para el tratamiento de la amenaza de parto prematura / Nifedipine tablets versus intravenous beta adrenergic agonists for the treatment of the threat of premature delivery

Manejo farmacológico seguro y eficaz de la amenaza del parto prematuro en la Provincia de Neuquén. \r\nSe realizó una evaluación de tecnología para responder a la siguiente pregunta de investigación: En mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro, la Nifedipina comprimidos de 10 mg es superior al Ritodrine ampollas, en términos de efectividad y seguridad para la madre y el niño? Distintos investigadores realizaron búsquedas bibliográficas independientes en diversas bases de datos. Se encontraron revisiones sistemáticas y meta-análisis de múltiples estudios randomizados y controlados comparando la Nifedipina con los agonistas beta adrenérgicos. También se hallaron guías de práctica clínica y recomendaciones de la OMS. \r\nSe interpreta que hay suficiente evidencia científica que sostiene que la Nifedipina comprimidos es superior al Ritodrine endovenoso en términos de efectividad y seguridad para la madre y el niño. Estas diferencias son estadísticamente significativas, clínicamente relevantes, y los resultados muestran coherencia entre las \r\nmúltiples investigaciones realizadas en distintas poblaciones, por lo que el Comité Provincial de Medicamentos de Neuquén realiza la recomendación fuerte de incorporar a la Nifedipina comprimidos de 10 mg como medicamento de elección en la amenaza de parto prematuro, reemplazando al Ritodrine.